身份證號碼

聯(lián)系電話

錄取學校名稱

報到時間

申請理由:

學生本人簽名：       

年     月     日       

縣（市、區(qū)）教育部門審核意見：

經(jīng)辦人簽字：

單位名稱（加蓋公章）：

年 月  日

地級以上市教育部門審核意見：

經(jīng)辦人簽字：

單位名稱（加蓋公章）：

年  月  日

接受新生資助專項資金賬號（學生個人賬戶）

開戶名稱

開戶銀行名稱

開戶銀行賬號

開戶行地址

身份證號

戶口性質(zhì)

□城鎮(zhèn)   □農(nóng)村

院系

（只需高校學生填寫）

專業(yè)

（只需高校學生填寫）

家庭情況

家庭人口數(shù)

家庭成員在學人數(shù) 

贍養(yǎng)人數(shù)

家庭成員失業(yè)人數(shù)

□脫貧家庭學生□脫貧不穩(wěn)定家庭學生□邊緣易致貧家庭學生□突發(fā)嚴重困難戶學生

□特困供養(yǎng)人員□特困職工子女□原廣東省戶籍建檔立卡家庭學生

□最低生活保障家庭學生□低保邊緣（低保臨界）□支出型困難家庭學生

□享受國家定期撫恤補助的優(yōu)撫對象（含烈士子女、犧牲軍人子女）、因公犧牲警察子女

□孤兒（含事實無人撫養(yǎng)等兒童）□父母一方撫養(yǎng)□父母一方為殘疾人

健康狀況

□本人殘疾□本人或家庭成員患患重大疾病

家庭信息

戶籍地址

�。ㄗ灾螀^(qū)）市縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（街道）村（居委）         （門牌號）

郵政編碼

聯(lián)系電話

家庭人均年收入

（人民幣元）

家庭成員情況（直系親屬，含祖父母）

姓名

年齡

與學生

關(guān)系

工作（學習）單位

聯(lián)系電話

從業(yè)

情況

文化程度

年收入（元）

健康狀況

影響家庭經(jīng)濟

狀況有關(guān)信息

家庭主要收入來源類型（只能勾選填其中一項）

□1.工資、獎金、津貼、補貼和其他勞動收入；

□2.離退休金、基本養(yǎng)老金、基本生活費、失業(yè)保險金；

□3.繼承、接受贈予、出租或出售家庭財產(chǎn)獲得的收入；

□4.存款及利息，有價證券及紅利、股票、博彩等收入；

□5.經(jīng)商、辦廠以及從事種植業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)、加工業(yè)扣除必要成本后的收入；

□6.贍養(yǎng)費、撫(扶)養(yǎng)費；           

□7.自謀職業(yè)收入；           

□8.其他應(yīng)當計入家庭的收入。

如無以下情形，請?zhí)顚憽盁o”，如有以下情形，請勾選□

1.突發(fā)事件：

□家庭遭受疫情；□家庭遭受自然災(zāi)害；□家庭遭受突發(fā)意外事件；□家庭欠債。

具體時間：。

描述情況內(nèi)容、金額： 。

2.其他情況：。

證明材料

學生或監(jiān)護人填寫所提交的證件名稱和相關(guān)證明材料：

簽 章

學生本人已滿16周歲，只需本人簽名；學生本人未滿16周歲，需由學生家長或監(jiān)護人簽名。

本人承諾以上所填資料真實、準確，并同意授權(quán)相關(guān)部門通過信息核對，對所填資料進行查詢、核對。

如虛報資料，本人愿意承擔相關(guān)責任。

手寫簽名：

年月日

本人是學生的（□父親□母親□監(jiān)護人），以上所填資料真實、準確，同意授權(quán)相關(guān)部門通過信息核對，對所填資料進行查詢、核對。

如虛報資料，本人愿意承擔相關(guān)責任。

學生家長或監(jiān)護人手寫簽名：

年月日